[별지 제2호서식] <개정 2002.1.4, 2005.12.21>								(앞쪽)
지하수개발·이용허가(행위허가)신청서													처리기간
													30일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)				법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)		(전화 : )
개발·이용 내용	위치		시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌표 (경도, 위도)		,		용도 (세부용도)								음용 여부
시설설치 내용	굴착깊이		m		굴착지름						㎜
	취수계획량		㎥/일
양수설비 내역	동력장치		HP		토출관 안쪽지름						㎜
	설치깊이		m		양수능력						㎥/일
영향조사기관
착공예정일				준공예정일
공시예정 시공업체명		대표자 (주소)					등록번호 (전화번호)
「지하수법」 제7조·제8조제2항 단서·제13조제1항제1호 및 동법 시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 지하수개발·이용허가(행위허가)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 군수 귀하 구청장
구비서류													수수료
													30,000원
1. 지하수개발·이용위치를 표시한 지적도 또는 임야도. 다만, 「지하수법」 제8조제2항 단서의 규정에 의하여 지하수개발·이용의 허가를 신청하는 경우에는 생략할 수 있습니다. 2. 지하수개발·이용시설의 설치도 3. 지하수영향조사서 4. 토지를 사용·수익할 수 있는 권리를 증명하는 서류 5. 원상복구계획서
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신청인				경유기관						처리기관
										시장·군수·구청장
	신청서작성										▶	접수
												▼
												선람
										협의요청
					하천관리청			◀
						의견제출						▼
											▶	심사
												▼
	허가서수령	◀										허가
※하천관리청과의 협의는 하천구역으로부터 300m 이내의 거리에서 지하수를 개발·이용하고자 하는 경우에 한합니다.